Константин Логинов

Практический психологГештальт-терапевтСупервизор

Гештальт-подход при оказании психотерапевтической помощи пострадавшим при землетрясении

В статье будет сделана попытка раскрыть возможности гештальт-терапии при работе с жертвами землетрясения в Армении, которые находи­лись на лечении в хирургической клинике. Пострадавшие были привезены в Москву из разных городов Армении с ранами, ожогами, с синдромом дли­тельного сдавливания. Многие пациенты были подвергнуты калечащим хи­рургическим операциям — у большинства была ампутирована одна из конеч­ностей, а некоторые пациенты перенесли даже двойные ампутации.

Состояние пострадавших при поступлении в клинику было соматически и психологически тяжелым. У них отчетливо наблюдалась симптоматика пост-травматического стрессового расстройства — сейсмофобические симптомы, навязчивые воспоминания, страхи, бессонница, фиксация на психотравмирующих переживаниях и др. На личностном уровне пациенты пе­реживали состояние глубокого жизненного кризиса, которое сопровожда­лось чувствами горя, невосполнимости потерь, бесперспективности и без­надежности дальнейшей жизни.

Психотерапевтическая помощь в целом была направлена на преодоле­ние кризисного состояния. В ее задачи входило ослабление болевых ощу­щений, устранение навязчивых воспоминаний, отреагирование психотравмирующих переживаний, преодоление реакции острого горя, принятие потерь, избавление от страха перед будущим.

Проводимую нами психотерапию мы назвали смысловой терапией. Ее теоретической основой послужили для нас концепция смысловых образова­ний личности и положение о саморегуляции (Зейгарник Б. и др., 1989), которые формировались под влиянием идей К.Левина (1935), Ф.Перлза (1969) и Л.Выготского (1982). Психотерапевтическую работу мы акценти­ровали на актуализации процессов саморегуляции, на осознании и трансформации тех смысловых, образований личности, которые были наруше­ны критической жизненной ситуацией, вызванной землетрясением.

В практической части работы мы использовали, главным образом, гештальт подход и методы и техники гештальт-терапии. Выбор стратегии пси­хотерапевтической работы основывался, в основном, на концепции неза­вершенных действий, ситуаций, разработанной Ф.Перлзом и его последова­телями. Остановимся на этой концепции более подробно, поскольку она мало известна нашему читателю.

Гештальт-терапия полагает, что принцип завершенности является од­ним из основных в человеческом поведении. Ф.Перлз утверждал, что внут­ри личности существует сильная тенденция  завершить незавершенное, закончить незаконченное и достичь чувства целостности и наполненности (Ф.Перлз 1951) В гештальт-терапии можно найти разные определения неза­вершенных ситуаций, которые мы назвали как "потребностно незавершен­ные" ( или ситуации с нереализованными потребностями) и как эмоцио­нально незавершенные (т.е. ситуации с неразрешенными, не выраженными чувствами и переживаниями).

«Потребностно незавершенные ситуации» содержат неудовлетворенные потребности, возникающие в результате прерывания цикла формирования и завершения гештальта. Прерывание цикла может быть, как внешним, за счет разного рода социальных факторов, так и внутренним, посредством паттернов когнитивного контроля, которые блокируют потребностный цикл и противостоят естественному выражению потребностей. Когнитивный конт­роль не позволяет личности двигаться по направлению к завершению, це­лостности и удерживает ее в постоянно незавершенном состоянии, что в свою очередь влияет на качество жизни личности. Так Энрайт пишет: "Цикл потребностей не может быть завершен, напряжение поднимается, но не уменьшается, аффект накапливается, но не может найти выхода. Непрерыв­ности поведения мешают невыраженные, неосуществленные действия, и очень немного нового может произойти при возникающих ограничениях и фрустрации! Индивид становится как бы "подвешенным" на невыраженном: жизнь медленно погружается в отчаяние и скуку снедостатком автономии, спонтанности и интимности (Энрайт, 1971, с.113).

 

Эмоционально незавершенные ситуации (действия) состоят из чувств, эмоций переживаний, которые не были выражены и разрешены в прошлом. Гаштальт-терапия полагает, что индивид остается с незавершенными ситу­ациями, если он не может выразить чувства страха, горя, гнева, разоча­рования, возмущения и т.п., которые возникли во время событий прошлого и в отношениях со значимыми людьми — родителями, возлюбленными, супру­гами. Ф. Перлз считал, что наиболее частым видом незавершенных ситуаций является невысказанное возмущение (Перлз, 1971), Кроме того незавершен­ность может возникать также из-за невыраженной любви, неразделенной вины, не принятых в прошлом действий. Каким же образом незавершенные ситуации "живут" в личности? Гештальт-терапия вслед за Гештальт психо­логией в частности школой Курта Левина и работой Зейгарник (1981), полагает, что в личности возникает стремление вернуться к незакончен­ным действиям и препятствиям, снова опять и опять переживать их. И в этом состоит один из путей ассимиляции и завершения незавершенных ситу­аций. Однако, наряду с тенденцией к завершению в личности действует также тенденция к избеганию завершения, что в свою очередь увеличивает личностную незавершенность. "Мы всегда стремимся закончить незакончен­ное, завершить незавершенное и еще всегда стараемся избежать этого". (Наранхо,1971). Тенденция к избеганию удерживает от встречи и полного переживания боли, тревоги, печали, гнева, т.е. тех чувств, которые должны быть пережиты личностью. Гештальт-терапия утверждает, что люди испытывают трудности в выражении и проживании этих чувств, поскольку окружающие не склонны принимать их, а скорее отвергают и даже рассмат­ривают их как опасные. В результате в личности формируется паттерн когнитивного контроля и защитные механизмы, чтобы справиться с теми чувствами, которые она переживают, но не должны переживать с точки зре­ния окружающих. И тогда личность вкладывает свою энергию в контролиро­вание незавершенного опыта, в избегание завершенности, и, по сути, в из­бегание контакта с собой и другими. Эта тенденция, таким образом, по­давляет свободное эмоциональное выражение и открытие ответа на жизнен­ные ситуации, блокирует спонтанную активность, удерживает личность от полного присутствия в настоящем и создает много незавершенных ситуа­ций. Эта тенденция к избеганию наиболее четко, проявляется у невротической личности.

Таким образом, гештальт-терапия открывает парадоксальность незавершенных ситуаций, показывая, что человек вынужден жить, испытывая на себе влияние двух противоположных тенденций — к завершенности и к избеганию этой завершенности. Такое понимание требует обращения к эк­зистенциальному плану гештальт-терапии.

Гештальт-терапия открывает психотерапевтические методы и пути завершения незавершенных ситуаций. Перлз описал несколько феноменов, ве­дущих к завершению: "прощание", "прощение" и "благодарность" (Перлз, 1971). Наиболее общий подход гештальт-терапии состоит в том, что для того, чтобы индивид изменился, его необходимо научить не сопротивляться, не бороться, не подавлять неразрешенные чувства, такие, например, как возмущение или ненависть, а мягко разрешить им уйти. И это принципиально в гештальт-терапии.

Предлагаются разные способы завершения незавершенных ситуаций — через возвращение к старой ситуации: благодаря проживанию личностью подобных ситуаций возникающих в настоящем; посредством повторения этих ситуаций в фантазиях и через принятие вещей такими, какие они есть. Перлз писал, что основная проблема психотерапии состоит в том, чтобы мотивировать пациента делать то, что нужно делать, чтобы вернуть его к тем ситуациям, которые он оставил незавершенными в прошлом, поскольку они были настолько болезненными, что он был вынужден их избежать (Перлз,1951). Как гештальт-терапевт работает с незавершенными ситуаци­ями?

Начиная работать с незавершенными действиями, Гештальт-терапевт просит пациента оставаться с «потоком осознания». И одной из основных задач психотерапии является возрастание осознавания пациентом того, что он делает, поскольку незавершенные ситуации возникают, как следствие блокировки осознавания. Поэтому другая задача психотерапии заключается в "разблокировании" осознавания, что делается за счет по­буждения пациента к наиболее полному и интенсивному выражению незавер­шенных чувств и помощи ему в осознавании того, каким образом он себя блокирует. В результате психотерапия приводит к завершению незавершен­ных ситуаций, и освобождению той энергии, которая была связана и паци­ент опять становится способен переживать новый опыт. В своей работе с жертвами армянского землетрясения мы рассматривали их переживания как эмоционально незавершенные ситуации, которые были связаны с тяжелыми негативными напряженными чувствами — страха, ужаса, горя, боли, безнадежности, потери. Эти чувства пациентов блокировались разными способами социального контроля — как правило, персонал клиники и родственники запрещали им говорить о случившемся, считая, что это мо­жет ухудшить состояние, и различными механизмами психологической заши­ты. В силу этого стратегию своей психотерапевтической работы мы видели в помощи пострадавшим выразить и осознать их негативные чувства. В случае утраты близких мы помогали пациентам пережить горе и принять потерю, мы стремились к тому, чтобы разделить вместе с пациентами их тяжелый опыт, помочь им освободиться от мучивших их переживаний и при­нять настоящую жизненную ситуацию.

Психотерапевтическая работа с пострадавшими состояла в основном из трех этапов.

На первом этапе пациентам оказывалась экстренная психотерапевти­ческая помощь. Здесь применялись активные метода гипносуггестии и релаксации, обеспечивающие необходимую эмоциональную поддержу, помогающие восстановить сон. Для уменьшения острой боли использовались медитативные и телесные техники. Применялись также методы работы с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

После некоторого улучшения соматического состояния пострадавших начинался второй этап психотерапевтической работы, который был направлен на отреагирование психотравмирующих переживаний, вызванных землетрясением. На этом этапе широко использовались методы гештальт-терапии. Мы заметили, что пациенты испытывали облегчение и освобождение, когдаони начинали осознавать истинный смысл травмирующих переживаний. На этом этапе проводилась также специальная терапевтическая работа с   фантомными болями, которая помогала пострадавшим вернуть чувство телесной интеграции.

 По комплексу решения психотерапевтических задач третий этап был самым тяжелым и сложным. Терапевтическая помощь была направлена на преодоление жизненного кризиса — освобождение от реакций острого горя, страха перед будущим, на проработку личностных проблем. Здесь исполь­зовались методы гештальт-терапии и экзистенциальной терапии, которые затрагивали достаточно глубокий пласт переживаний пациентов. Акцент в этой работе мы делали на специально разработанных нами смысловых тех­никах, позволяющих пациентам проработать негативные смыслы случивше­гося с ними несчастья и приписать своей жизненной ситуации такие смыслы, которые помогали бы им найти выгоду из создавшегося положения, утверждая ценность жизни, взаимопомощи, будущего. Эти смыслы помогали ослабить эгоцентрическую фиксацию на личном несчастье и актуализиро­вать внутренние ресурсы пострадавших.

Далее нам хотелось бы привести один клинический случай, точно раскрывающий суть проведенной нами психотерапевтической работы. Этот случай произвел на нас достаточно сильное впечатление. Это была работа с девушкой Алиной двадцати дет, которая очень сильно пострадала из-за землетрясения — у нее погибли родители, были ампутированы обе ноги и на ее плечах остались младшие сестра и брат.

Алина работала секретаршей. Землетрясение застало ее на работе. Здание обрушилось, она попала под завал и пролежала под обломками зда­ния 3,5 дня. Ее ноги были придавлены огромной бетонной плитой. Нахо­дясь в завале, наша пациентка, по ее рассказу, испытывала невыносимую боль в ногах, жажду, ужас. Она кричала, звала на помощь, ей казалось, что ее положение безвыходно, и она обязательно умрет. Чтобы избавиться от невыносимых страданий, Алина пыталась покончить с собой — она спе­циально задерживала дыхание, просила лежащую рядом с ней женщину бить ее палкой по голове. Алина успокоилась только тогда, когда поняла, что не умрет, и то, что с ней случится, не зависит от нее самой. Интересно, что именно это понимание пришло к ней после того, как она вспомнила сон, приснившийся ей накануне землетрясения. Сон был о том, что она испачкала ноги и заболела. Ей вспомнилась сцена сна, как она стояла с голыми ногами среди смотревших на нее людей и испытывала чувство сты­да. Алина рассказала, что согласно армянскому толкованию сновидений, голые ноги означают болезнь. Тогда, лежа в завале, под панельной пли­той, она отчетливо поняла, что останется в живых, но что-то случилось с ее ногами. Это осознавание изменило смысл происходившего для нее, оно помогло снять напряжение. У Алины появилось чувство безразличия, и через некоторое время она потеряла сознание.

Алину спасли и вскоре перевезли в Москву в хирургическую клинику, где обе поврежденные ноги были ампутированы.

Во время нашей первой встречи, вскоре после операции пациентка была совершенно безжизненна. Она не хотела рассказывать о случившемся, формально отвечала на вопросы, говорила, что ее ничего не беспокоит. Алина не могла смотреть на культи своих ног и старалась делать вид, как будто с ней ничего не произошло. Состояние больной указывало на действие механизмов психологической защиты по типу отрицания и подав­ления, которые предохраняли ее от болезненного осознавания травмирую­щих чувств. Мы не спешили с началом психотерапевтической работы.

Во время нашей второй встречи спустя неделю состояние больной из­менилось — она уже охотно вступала в контакт, интересовалась своим состоянием, задавала много вопросов.У нее отчетливо выступила потреб­ность отреагировать психотравмирующие переживания, связаннее с землет­рясением. Здесь были проведены гештальт-терапевтические сессии, кото­рые помогли пациентке выразить негативные чувства и принять тяжелую потерю обеих ног.

Интересно отметить, что изменение отношения к потере ног у Алины произошло также во сне. Пациентке приснился сон, где она видела себя по разному, то с ногами, то без ног, тогда она сказала себе: "Алина! Хватит себе врать! Ты без ног!" Эмоциональное принятие Алиной потери ног происходило постепенно – она начинала время от времени смотреть на свои ноги, думать о них, через некоторое время она стала говорить о своих ногах, строить планы на будущее — освоить протезы и научиться ходить.

Психотерапевтическая работа на этом этапе была направлена на осознание чувства потери, на снятие страха перед будущим, на создание установок на преодоление трудностей. На этом этапе использовались так­же телесные техники, помогающие снять страх перед движением. Эти техники уменьшали фантомные боли и позволяли пациентке начать двигаться. До этой работы Алина боялась повернуться и даже иногда пошевелиться.

В ходе психотерапевтической работы актуализировались регрессивные переживания Алины — потребность в опеке отца, обидчивость, каприз­ность. В этот момент пациентка еще не знала, что ее родители погибли, и ей предстояло узнать и пережить еще одну потерю. Пережить это горе для Алины было особенно трудно. Позднее она рассказывала, что решила остаться жить только ради своих родителей. Это решение она приняла еще при поступлении в клинику, будучи в тяжелом состоянии, практически близком к смерти. Алина с облегчением думала тогда, что это несчастье в семье коснулось только ее, а родители, брат и сестра остались живы и невредимы. Переживание горя для Алины было достаточно трудным и тяже­лым, но оно помогло ей глубоко осознать, кем были для нее родители и что ценного для жизни они смогли ей передать. С принятием потери у па­циентки родился новый смысл будущего — она пришла к мысли, что она должна передать своим сестре и брату то, чему научили ее родители (от­ношение к жизни, людям и к близким). И что только она может это сде­лать. Алина поняла, что нужна сестре и брату. Эта мысль принесла ей облегчение и дала опору. Она вспомнила слова матери, говорившей ей, что когда умирают родители, старшая сестра становится матерью младшим детям.

Таким образом, переживание горя, вызванного потерей близких, у Алины завершилось тем, что она приняла свою настоящую жизненную ситуа­цию со всей ее трудной правдой и осознала смысл своего будущего в том, чтобы жить ради сестры и брата.

Дальнейшая психотерапевтическая работа была направлена на созда­ние перспектив будущей жизни, построение планов. В начале она неохотно говорила о своем будущем, но в ней произошел переворот после прочте­ния статьи о жизни людей в Англии, которые были калеками от рождения и не имели ни рук, ни ног. Однако смогли найти свое место в жизни — полу­чить профессию, устроиться на работу, иметь семью и детей и даже за­ниматься спортом. У Алины совершенно изменилось отношение к своим жиз­ненным возможностям, самое главное, она поняла, что случившееся несчастье не сможет перечеркнуть ее жизни. И у нее появились конкрет­ные планы на будущее — научиться ходить, заботиться о близких, зара­батывать им на жизнь, и со временем купить дом. К ней вернулись даже надежды устроить личную жизнь: выйти замуж, иметь ребенка. Алина много фантазировала на эту тему, это утешало ее, но, по крайней мере, она не считала это для себя совсем нереальным. «Как мне стыдно, что я раньше думала, что это совершенно невозможно!» — говорила она на сеансах.

В последние дни своего пребывания в клинике Алина была настолько спокойной, что у посетителей ее палаты, приходивших впервые, даже не возникало мысли, что у нее нет ног. Одна женщина даже сказала: "Я при­несу тебе красивые туфли!". Алина воскликнула: "Какие туфли! У меня же нет ног". Женщина смутилась.

В день выписки из клиники пришло радостное известие, что Алину пригласили в Канаду для протезирования. Ее лицо сияло счастьем. Алина выписывалась с чувством уверенности в том, что для нее нет ничего не­возможного — она сможет встать на протезы, научиться ходить и осущест­вит свои жизненные планы. Хотя, конечно, еще у нее сохранились некоторые опасения и тревоги по поводу новой жизни, беспокойство перед встречей с близкими, но это уже другая история.

Заканчивая статью и подводя итоги, нам хотелось бы подчеркнуть одну мысль, которая кажется нам достаточно важной: переживание постра­давшими критической жизненной ситуации, вызванной землетрясением, про­исходило в процессе гештальт-терапии за счет актуализации, в процессе саморегуляции, направленной на изменение внутренних смысловых образо­ваний личности, создание установки на активное самостоятельное преодо­ление трудностей, на формирование нового позитивного смысла будущего.


Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *